Erabili NEJM Taldearen informazioa eta zerbitzuak mediku izateko prestatzeko, ezagutzak pilatzeko, osasun-erakunde bat zuzentzeko eta zure karreraren garapena sustatzeko.
Covid-19 pandemian, telemedikuntzaren garapen azkarrak arreta berria bideratu du medikuen lizentziari buruzko eztabaidan.Pandemia baino lehen, estatuek, oro har, medikuei lizentziak ematen zizkieten estatu bakoitzeko Mediku Praktika Legean zehaztutako politikan oinarrituta, zeinak zehazten zuen medikuek gaixoa dagoen estatuan lizentziatu behar zutela.Estatutik kanpo gaixoak tratatzeko telemedikuntza erabili nahi duten medikuei, baldintza honek oztopo administratibo eta finantzario handiak sortzen dizkie.
Pandemiaren hasierako faseetan, lizentziarekin lotutako oztopo asko kendu ziren.Estatu askok behin-behineko adierazpenak egin dituzte estatuz kanpoko mediku lizentziak aitortzen dituztenak.1 Maila federalean, Medicare eta Medicaid Zerbitzuek pazientearen estatuan mediku-lizentzia lortzeko Medicare-ren eskakizunei uko egin diete aldi baterako.2 Aldi baterako aldaketa hauek Covid-19 pandemian paziente askok telemedikuntzaren bidez jaso zuten arreta ahalbidetu zuten.
Zenbait mediku, jakintsu eta arduradun politikok uste dute telemedikuntzaren garapena pandemiaren itxaropen argia dela, eta Kongresua telemedikuntzaren erabilera sustatzeko faktura asko aztertzen ari da.Uste dugu lizentzien erreforma izango dela zerbitzu horien erabilera areagotzeko gakoa.
Estatuek 1800. hamarkadaren amaieratik medikuntza lizentziak praktikatzeko eskubideari eutsi dioten arren, eskala handiko osasun-sistema nazional eta eskualdekoen garapenak eta telemedikuntzaren erabilera areagotzeak osasun-merkatuaren esparrua hedatu dute nazio-mugetatik haratago.Batzuetan, estatuan oinarritutako sistemak ez dira zentzu komunarekin bat egiten.Estatuko lerrotik hainbat kilometro egin zituzten pazienteei buruzko istorioak entzun ditugu lehen arretako telemedikuntza bisitetan parte hartzeko autoetatik.Paziente hauek nekez parte hartu dezakete etxean hitzordu berean, euren medikuak ez baitu bizilekuan lizentziarik.
Aspalditik, jendea ere kezkatu da Estatuko Lizentzien Batzordeak arreta handiegia jartzen duelako bere kideak lehiatik babesteari, interes publikoa zerbitzatu beharrean.2014an, Merkataritza Batzorde Federalak arrakastaz auzitara eraman zuen Ipar Carolinako Hortz Ikuskatzaileen Batzordea, Batzordeak zuriketa zerbitzuak eskaintzeko dentista ez zirenei egindako debeku arbitrarioak monopolioaren aurkako legeak urratzen zituela argudiatuta.Geroago, Auzitegi Goreneko kasu hau Texasen artxibatu zen, estatuan telemedikuntzaren erabilera mugatzen duten lizentzia-arauei aurre egiteko.
Horrez gain, Konstituzioak gobernu federalari lehentasuna ematen dio, estatuen arteko merkataritza oztopatzen duten estatuko legeen arabera.Kongresuak salbuespen batzuk egin al ditu estatuarentzat?Lizentziadun jurisdikzio esklusiboa, batez ere osasun programa federaletan.Esaterako, 2018ko VA Mission Act-ek estatuek estatuz kanpoko medikuei telemedikuntza praktikatu dezaten eskatzen die Beteranoen Gaietarako (VA) sisteman.Estatuen arteko telemedikuntzaren garapenak beste aukera bat ematen dio gobernu federalari esku hartzeko.
Gutxienez lau erreforma mota proposatu edo sartu dira estatuen arteko telemedikuntza sustatzeko.Lehen metodoa egungo estatuan oinarritutako mediku baimenen sisteman oinarritzen da, baina medikuei estatuz kanpoko baimenak lortzea errazten die.2017an ezarri zen estatuen arteko mediku lizentzia-hitzarmena. 28 estatuen eta Guam-en arteko elkarrekiko akordioa da medikuek estatuko lizentzia tradizionalak lortzeko prozesu tradizionala azkartzeko (ikus mapa).700 $ frankiziaren kuota ordaindu ondoren, medikuek parte hartzen duten beste herrialde batzuetako lizentziak lor ditzakete, Alabaman edo Wisconsinen 75 $ eta Marylanden 790 $ arteko tasekin.2020ko martxoan, estatu parte-hartzaileetako medikuen 2.591 (% 0,4) bakarrik erabili dute kontratua beste estatu batean lizentzia lortzeko.Kongresuak legedia onar dezake gainerako estatuak kontratuarekin bat egitera bultzatzeko.Sistemaren erabilera-tasa txikia izan bada ere, kontratua estatu guztietara zabaltzeak, kostuak eta administrazio-kargak murrizteak eta publizitate hobeak sartze handiagoa ekar dezake.
Beste politika aukera bat elkarrekikotasuna sustatzea da, zeinaren arabera estatuek estatuz kanpoko lizentziak automatikoki onartzen dituzten.Kongresuak VA sisteman diharduten medikuei elkarrekiko onurak lortzeko baimena eman die, eta pandemian, estatu gehienek elkarrekikotasun politikak ezarri dituzte aldi baterako.2013an, legedi federalak Medicare planean elkarrekikotasuna behin betiko ezartzea proposatu zuen.3
Hirugarren metodoa medikuntza praktikatzea da, gaixoaren kokalekuan baino, medikuaren kokalekuan oinarrituta.2012ko Defentsa Nazionalaren Baimen Legearen arabera, TriCare (Osasun Militarreko Programa) pean arreta ematen duten klinikoek benetan bizi diren estatuan bakarrik izan behar dute lizentzia, eta politika honek estatuen arteko mediku praktika ahalbidetzen du.Ted Cruz (R-TX) eta Martha Blackburn (R-TN) senatariek duela gutxi "Medikuntza Zerbitzuetarako Berdintasunerako Sarbiderako Legea" aurkeztu zuten, eta eredu hau aldi baterako aplikatuko du nazio osoan telemedikuntzako praktiketan.
Azken estrategia -?Eta arretaz eztabaidatutako proposamenen artean proposamen zehatzena: praktika federalaren lizentzia ezarriko da.2012an, Tom Udall senatariak (D-NM) serieko lizentzia-prozesu bat ezartzeko lege-proiektua proposatu zuen (baina formalki aurkeztu gabe).Eredu honetan, estatuen arteko praktikan interesa duten klinikoek estatuko lizentziaz gain estatuko lizentzia eskatu behar dute4.
Lizentzia federal bakarra kontuan hartzea kontzeptualki erakargarria den arren, politika hori ez da praktikoa izan, estatuetan oinarritutako lizentzia-sistemen mende baino gehiagoko esperientzia baztertzen duelako.Batzordeak diziplina jardueretan ere zeregin garrantzitsua betetzen du, urtero milaka medikuren aurkako neurriak hartzen.5 Lizentzia federalen sistemara aldatzeak estatuko diziplina-ahalmenak kaltetu ditzake.Horrez gain, bai medikuek bai estatuko mediku-kontseiluek, batez ere, arreta presentziala ematen dutenek, interes handia dute estatuan oinarritutako lizentzia-sistema bat mantentzeko estatutik kanpoko hornitzaileen lehia mugatzeko, eta erreforma horiek ahultzen saia daitezke.Medikuaren kokalekuan oinarritutako asistentzia medikoko lizentziak ematea irtenbide adimenduna da, baina zalantzan jartzen du praktika medikoa arautzen duen aspaldiko sistema ere.Kokapenean oinarritutako estrategia aldatzeak erronkak ere sor ditzake batzordearentzat?Diziplina-jarduerak eta esparrua.Erreforma nazionalei errespetua Beraz, baimenen kontrol historikoa izan daiteke aurrera egiteko biderik onena.
Aldi berean, badirudi estrategia ez-eraginkorra dela estatuek beren kabuz neurriak hartzea espero izatea estatuz kanpoko lizentziak lortzeko aukerak zabaltzeko.Parte hartzen duten herrialdeetako medikuen artean, estatuen arteko kontratuen erabilera txikia da, eta oztopo administratibo eta finantzarioek estatuen arteko telemedikuntza oztopatzen jarraitu dezaketela nabarmendu dute.Barne erresistentzia kontuan hartuta, nekez ezarriko dute estatuek beren kabuz elkarrekikotasun-lege iraunkorrak.
Agian estrategiarik itxaropentsuena agintari federalak elkarrekikotasuna bultzatzeko erabiltzea da.Kongresuak elkarrekikotasunerako baimena eska dezake beste programa federal baten testuinguruan, Medicare, VA sisteman eta TriCareko medikuak arautzen dituen aurreko legedian oinarrituta.Baliozko lizentzia medikoa badute, medikuei telemedikuntza zerbitzuak eskain diezazkiekete Medicare onuradunei edozein estatutan.Politika horrek litekeena da elkarrekikotasuneko legedi nazionalaren onarpena bizkortzea, eta horrek beste aseguru mota batzuk erabiltzen dituzten pazienteei ere eragingo die.
Covid-19 pandemiak lehendik dagoen lizentzia-esparruaren erabilgarritasunari buruzko zalantzak sortu ditu, eta gero eta argiago geratu da telemedikuntzan oinarritzen diren sistemak sistema berri bat merezi dutela.Eredu potentzialak ugariak dira, eta inplikatutako aldaketa-maila inkrementaletik sailkapenera bitartekoa da.Gure ustez, indarrean dagoen lizentzien sistema nazionala ezartzea, baina herrialdeen arteko elkarrekikotasuna sustatzea da aurrera egiteko biderik errealistena.
Harvard Medical School eta Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) eta Tufts University School of Medicine (AN) -?Biak Bostonen daude;eta Duke Unibertsitateko Zuzenbide Eskola (BR) Durham-en, Ipar Carolinan.
1. Mediku Kontseilu Nazionalen Federazioa.AEBetako estatuek eta lurraldeek beren medikuaren lizentziaren eskakizunak berrikusi dituzte COVID-19n oinarrituta.2021eko otsailaren 1a (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementsscovid-19.pdf).
2. Mediku-aseguru eta mediku-laguntza zerbitzu-zentroa.Osasun-hornitzaileentzako COVID-19 larrialdi-adierazpenen manta salbuetsita dago.2020ko abenduaren 1a (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. 2013ko TELE-MED Legea, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Norman J. Telemedikuntzaren aldekoek ahalegin berriak egin dituzte medikuen lizentziak estatuko mugetan zehar.New York: Fondo Federala, 2012ko urtarrilaren 31 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Mediku Kontseilu Nazionalen Federazioa.AEBetako Medikuntzako Joera eta Ekintzak, 2018. 2018ko abenduaren 3a (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Argitalpenaren ordua: 2021-03-01